Passenger's Health Declaration

All information shall be kept confidential and will be used for Public Health purposes. The Ministry of Health & Family Welfare, Government of the People’s Republic of Bangladesh mandatorily requires all the passengers entering through ground crossings, by seaport, or by the airport to fill in this form as a part of health screening at the port of entry.

সকল তথ্যের গোপনীয়তা রক্ষা করা হবে এবং জনস্বাস্থ্য সংক্রান্ত কাজের জন্য ব্যবহৃত হবে। গণপ্রজাতন্ত্রী বাংলাদেশ সরকারের করোনাভাইরাস (কোভিড-১৯) সংক্রমণ স্ক্রিনিং কার্যক্রমের অংশ হিসাবে দেশের স্থল/নৌ/ বিমানবন্দর সমূহের মাধ্যমে দেশে প্রবেশকারীদের নিচের তথ্যগুলি পূরণ করতে হবে।

Form should be filled within 72 hours prior to Departure time/ যাত্রা সময়ের 72 ঘন্টার মধ্যে ফর্মটি পূরণ করতে হবে

Not Applicable for kids of twelve or less years old/ বারো বা তার কম বয়সী বাচ্চাদের জন্য প্রযোজ্য নয়

Except for Janssen (Jhonson & Jhonson), other vaccines must have two doses to be considered completed / Janssen (Jhonson & Jhonson) ব্যতীত, অন্যান্য টিকা সম্পূর্ণ বলে বিবেচনা করার জন্য দুটি ডোজ থাকতে হবে

If Vaccine is not completed, RT-PCR negative form must be filled / ভ্যাকসিন সম্পূর্ণ না হলে, RT-PCR নেগেটিভ ফর্ম অবশ্যই পূরণ করতে হবে

Personal Information

Passenger Name/যাত্রীর নাম *

Passport No/পাসপোর্ট নম্বর *

Gender/লিঙ্গ*

Date of Birth/ জন্ম তারিখ*

Nationality/জাতীয়তা

Email/ইমেইল

Country Code (Phone) *

Phone No/মোবাইল নম্বর *

Travel Information

Mode of Travel/পরিবহনের ধরণ *

(Flight No/Vehicle No)/(ফ্লাইট নম্বর/যানবাহন নম্বর)

Seat No/আসন নম্বর

Country of Origin of Travel/যে দেশ থেকে যাত্রা শুরু করেছেন

Date of Arrival/আগমনের তারিখ

Departure Date from Country of Origin of Travel/যাত্রা শুরু তারিখ*

Country visited within last two (02) weeks (if any). / গত দুই (০২) সপ্তাহে যে সমস্ত দেশে ভ্রমণ করেছেন (যদি থাকে)

Where are you staying in Bangladesh?/বাংলাদেশে অবস্থানকালীন ঠিকানা

(Rural Area/গ্রাম) / (Town/শহর) *

Division/বিভাগ *

District/জেলা *

Upazila/Thana/উপজেলা

City Corporation / Municipality / সিটি কর্পোরেশন *

Thana/থানা

Ward/ওয়ার্ড

Area/মহল্লা

Union/ইউনিয়ন

Village/গ্রাম *

Road/রাস্তা

House/বাড়ী

Local Phone No/স্থানীয় মোবাইল নম্বর *

Symptoms

Do you have any symptoms ( Fever, Cough, Sore throat, Shortness of Breath, Loss of smell or taste) of COVID-19? / আপনার কি কোভিড-১৯ এর কোন উপসর্গ (জ্বর, কাশি, গলাব্যাথা, শ্বাসকষ্ট, স্বাদ বা গন্ধ না পাওয়া) আছে? *

Covid 19 Information

Information of Covid-19 Vaccination/আপনার কোভিড-১৯ টিকার তথ্য

Have you taken Vaccination for COVID-19? /আপনি কি কোভিড-১৯ এর জন্য টিকা নিয়েছেন? *

If Yes, show Covid-19 Vaccination Card and submit one photocopy/ টিকার কার্ডটি দেখান, এবং ফটোকপি জমা দিন

Vaccine\টিকা

Date of 1st Dose/১ম ডোজ নেয়ার তারিখ *

Date of 2nd Dose/২য় ডোজ নেয়ার তারিখ

Do you have Covid19 rt-PCR negative report within 72 hours of Travel? /আপনার কি ৭২ ঘন্টা মেয়াদী কোভিড-১৯ আরটিপিসিআর নেগেটিভ সনদ রয়েছে? *

If Yes, show rt-PCR test result and submit one photocopy/ আরটি-পিসিআর কার্ডটি দেখান, এবং ফটোকপি জমা দিন

Declaration

I, hereby, declare that the information provided in this form true and valid to the best of my knowledge. Giving false information or hiding truth will the penalized in accordance with the law/ আমি এই মর্মে ঘোষণা করছি আমার জানামতে এ সকল তথ্য সত্য।ভুল তথ্য প্রদান বা সঠিক তথ্য গোপন করলে তা আইনত দন্ডনীয় অপরাধ হিসেবে গণ্য করা হবে এবং বিধি মোতাবেক ব্যবস্থা নেওয়া হবে|

If you face any difficulty filling up the form, please call 01313791222,01322858249 /ফর্মটি পূরণ করার সময় কোনো সমস্যা হলে বা কোনো কিছু জানার থাকলে 01313791222,01322858249 নাম্বারে ফোন করুন।

Government of the People's Republic of Bangladesh

Ministry of Health & Family Welfare

Health Declaration Form